嘉人社发〔2022〕148号
各相关科室（中心）、工伤定点医疗机构：
现将《嘉峪关市“老工伤”人员工伤医疗费付费总额控制实施办法》印发你们，请认真遵照执行。
嘉峪关市人力资源和社会保障局
2022年5月13日
嘉峪关市“老工伤”人员工伤医疗费付费总额控制实施办法
第一条 为切实保障“老工伤”人员基本医疗需求，规范工伤保险费用结算，提高工伤保险基金使用效率，防范工伤保险基金风险，确保工伤保障制度可持续运行，根据人力资源和社会保障部、财政部、卫生部《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）、甘肃省人力资源和社会保障厅《关于转发<人社部办公厅关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知>的通知》（甘人社通〔2013〕21号）和甘肃省人力资源和社会保障厅、财政厅《关于深化医疗保险支付方式改革全面实施付费总额控制的通知》(甘人社通〔2016〕7号)精神，在2021年试行的基础上，从2022年起实行“老工伤”人员工伤医疗费付费总额控制（以下简称付费总额控制）,现结合我市实际，制定本实施办法。
第二条 付费总额控制实行“预算管理、总量控制、结余奖励、超支分担”的原则。付费总额控制管理程序应公开透明，主动接受社会各界的监督，建立与定点医疗机构协商机制，引导医务人员、行业协会等参与“老工伤”人员付费总额控制。
第三条 本实施办法适用于我市“老工伤”人员在工伤定点医疗机构治疗工伤发生的住院和门诊医疗费结算。
本实施办法中的“老工伤”人员是指用人单位参加工伤保险社会统筹前因工伤事故或患职业病形成的工伤人员。
第四条 “老工伤”人员工伤医疗费以付费总额控制为基础，其中住院医疗费按月审核支付，门诊医疗费按季度审核支付。
第五条 工伤保险经办机构按照以下程序确定付费总额控制指标：
（一）详细计算“老工伤”人员在控制年度前三年的工伤住院（门诊）医疗费实际结算数据；
（二）按不同权重确定控制年度工伤定点医疗机构付费总额控制指标；
（三）将付费总额控制指标及相关管理要求纳入工伤保险定点医疗机构服务协议，实行协议管理；
（四）按政务公开的有关要求纳入公开范围。
第六条 根据工伤保险基金收入、支出预算，考虑医疗成本、医疗服务价格变动等情况，结合统筹基金的支付能力，测算确定当年“老工伤”人员工伤住院（门诊）医疗费总额。
第七条 工伤定点医疗机构付费总额控制指标确定：
（一）综合考虑定点医疗机构前三年的“老工伤”人员工伤医疗费清算数据，确定当年付费总额控制指标；
（二）定点医疗机构前三年“老工伤”人员工伤住院（门诊）医疗费实际结算额，在控制年度付费总额控制中所占权重依次为0.2、0.3和0.5；
（三）付费总额控制指标具体计算公式如下：
年度付费总额控制指标＝基数a*（1＋年度调整系数ｎ）+上年度奖励结转。
基数a：第n-3年工伤住院（门诊）医疗费实际结算额*0.2+第n-2年工伤住院（门诊）医疗费实际结算额*0.3+第n-1年工伤住院（门诊）医疗费实际结算额*0.5。
年度调整系数n：每年付费总额控制指标调整系数以不超过当年统筹基金预算收入的增幅确定，即年度调整系数最高为当年统筹基金预算收入的增幅。
上年度奖励结转：工伤住院（门诊）医疗费低于当年付费总额控制指标的，结余部分作为付费总额控制奖励额度结转下年度使用。
第八条 付费总额控制实行“总量控制、按月（季度）结算、综合考核、年终清算”的结算办法。每年在付费总额控制指标下达前，可根据定点医疗机构发生的“老工伤”人员工伤住院（门诊）医疗费金额的90%与定点医疗机构进行结算，用于定点医疗机构的资金周转，待付费总额控制指标下达后,按付费总额控制指标执行。
（一）按月（季度）结算。“老工伤”人员工伤住院医疗费以定点医疗机构实际产生费用，扣减不合理费用、各类违反工伤保险政策及服务协议予以扣罚的违规费用后按月结算拨付；“老工伤”人员工伤门诊医疗费以定点医疗机构实际产生费用，扣减不合理费用、各类违反工伤保险政策及服务协议予以扣罚的违规费用后按季度结算拨付。
（二）综合考核。建立工伤保险医疗服务指标考核体系和办法，确定可控的考核指标（如：基础管理、业务管理、费用管理、服务管理、转院管理、政策宣传等），强化对定点医疗机构的考核，控制医疗费用不合理增长，保障工伤保险基金合理支出。
（三）年终清算。定点医疗机构按照“老工伤”人员全年工伤发生的住院（门诊）医疗费，日常检查情况、服务协议的执行情况、医疗服务质量考核等情况，在扣减医疗检查发现的不合理费用，扣减因违反工伤保险相关政策及医疗服务协议的违规费用后，按“超支分担、结余奖励”的方法进行年终清算。
第九条 定点医疗机构发生的“老工伤”人员工伤住院（门诊）医疗费高于付费总额控制指标的，按以下办法结算，超支比例分段计算：
（一）超付费总额控制指标<3％的部分，工伤保险基金承担70%，定点医疗机构承担30%；
（二）超付费总额控制指标≥3%，<5%的部分，工伤保险基金承担60%，定点医疗机构承担40%；
（三）超付费总额控制指标≥5%，<10%的部分，工伤保险基金承担40%，定点医疗机构承担60%；
（四）超付费总额控制指标≥10%，<15%的部分，工伤保险基金承担20%，定点医疗机构承担80%；
（五）超付费总额控制指标≥15%的部分，工伤保险基金不予承担，全部由定点医疗机构承担。
工伤住院（门诊）医疗费低于当年付费总额控制指标的，结余部分作为付费总额控制奖励额度结转下年度使用。
第十条 市人力资源和社会保障局从付费总额控制指标中预留10%做为履约质量保证金，履约质量保证金从四季度住院（门诊）医疗费中暂扣，待年度考核后根据考核结果和付费总额控制情况给予结算。
第十一条 定点医疗机构对“老工伤”人员发生的医疗费用按协议规定时间报送工伤保险经办机构，已实现联网直接结算的，有关数据必须及时、准确地传送到信息系统。
第十二条 定点医疗机构要建立健全内部管理制度，自觉执行工伤保险政策法规，规范住院医疗管理，自觉加强成本控制，控制医疗费增长幅度，不得以控制费用为由降低服务质量，不得拒收符合住院条件的“老工伤”人员，不得降低住院标准收住病人，不得挂床住院套取工伤保险基金。对于挂床住院套取工伤保险基金的，一经查实，依据相关法律法规予以处罚。
第十三条 每年在付费总额控制指标下达后，工伤保险经办机构与定点医疗机构应及时签订医疗服务协议，将付费总额控制指标、医疗服务监管、考核、医疗费用结算和清算等内容纳入协议管理范围，双方按协议的约定履行义务、承担责任、享受权利。制定与医疗服务协议相适应的考核办法和评分标准，加大对各种违约、违规行为的查处力度，及时跟踪监控异常医疗费用，确保基金安全运行。
第十四条 市人力资源和社会保障局要积极协调市财政局做好工伤保险基金预算管理工作，完善工伤保险基金预算管理制度，及时拨付工伤保险基金。
第十五条 本实施办法由市人力资源和社会保障局负责解释。
第十六条 本实施办法自下发之日起实施，有效期为五年。